京都大学附属一院。 研究生寝室。 高翔从陆仁的解释中，慢慢回过神。 他微微皱眉，没有出声。 作为京都大学八年制一路上来的，身边的同学全是各省前几百名。 他承认陆仁还挺厉害的，综艺、论文、国际年会，哪一样摆出来都是很光鲜靓丽。 可一个急诊的怪病例，听了一耳朵就敢下判断，这个他心里还是有点不服。 “陆仁说的方向是挺像。”他过了一会儿才开口，“可胃镜还没做，食管里到底有没有东西，现在都是猜。” 陆仁笑了笑，没继续解释。 他能听得出高翔的意思。 这货一直都标榜自己是京都体系的，有些看不起外院来的人。 可是在京都这种地方，资源、背景和人脉固然重要，但是自身的能力，才是立足之本。 这些病例对别人来说，是要靠灵光一现的疑难杂症。“ 对他来说，这是前世几十年临床里，一个夜班接一个夜班，用抢救和教训堆出来的临床直觉。 这些是最信手拈来的东西，甚至比在实验室里养细胞还要简单。 …… 一夜无话。 翌日。 陆仁照常来到病房。 和昨天早上一样，先是交接班，然后和程时咏一起去查房。 唯一不同的是，今天大主任马文山没有来。 他处于一个半退的状态，平时不怎么来科室，而是把更多精力放在科研和去全国各地开会上。 陆仁跟着查房。 查完十二床，程时咏特意多看了老人一眼。 “紧张吗？” 老人摇头：“陆医生跟我讲过了，我不怕。” “好，放轻松一些，”程时咏笑了笑，“今天做完激发实验，应该就能搞清楚你的病因了。” 老人点点头，看到陆仁站在一旁，心里也安定了几分。 查房结束之后，程时咏带着许曼和陆仁，来到了心内科导管室。 …… 心内科大导管室在住院部三楼，整整一层。 六间手术室，门上亮着红色的“手术中”指示灯。 换鞋区、刷手区、器械间、控制室，一间挨着一间。 护士推着病人来来往往，每个手术室的外面都聚集了不少进修医生。 现在正是心内科介入发展的黄金年代，每年都有大把的医生从下面医院来学习介入。 陆仁换了鞋，领了铅衣，跟着许曼往导管室里走。 六间手术室里，有五间已经在做。 每一间门口都挂着病人的名字和手术名称。 急诊那间的灯一直亮着，随时给急性心梗插台。 走廊尽头的器械间里，两个护士正根据台上的电话，把需要的球囊和支架往外送。 陆仁一路看过去，心里默默和江城协和，以及县医院那间导管室比。 这里和江城协和的导管室相比，只大不小，手术量更多。 至于县医院的导管室，就一台机器，病人做完造影要等结果，有时候出了并发症，连备用的器械都凑不齐。 这里光是导管就有几十个型号，靠墙的柜子一排，分门别类，什么解剖变异都能找到对应的东西。 程时咏所在的手术室是第三导管室。 第三导管室的门打开，陆仁跟着程时咏和许曼走了进去。 正中央是一台大型C臂造影机，机器从天花板上悬下来，像一只巨大的机械臂。 手术床在中间，床头是各种监护仪，心电图、血压还有血氧，屏幕一字排开。 床旁边是高压注射器，再往后是一排器械台，导丝、导管、球囊和支架，按型号整齐码着。 靠里面的整面墙，是一块厚厚的铅玻璃。 玻璃外面是控制室，几台显示器连着手术台。 造影画面、心电监护、压力曲线，全都同步传到外面。 控制室里站着几个进修医生和规培生，都是来看台的。 …… 陆仁被安排在控制室靠里的位置。 透过铅玻璃，他能清楚看见手术间里的一切。 程时咏和许曼已经刷完手，正在消毒、铺巾。 护士和技师各就各位。 “病人血压135/80mmHg，心率72次/分，血氧99%。”跟台护士开始汇报患者的生命体征。 “好，开始。”程时咏沉声道。 一声令下，许曼开始穿刺。 她选了常用的右侧桡动脉，一针见血，导丝和鞘管顺利进入，动作很利索。 陆仁在控制室看着，不着痕迹地点了点头。 许曼的手上功夫是扎实的，这在女主治里不多见。 造影导管沿着导丝往上走，经过锁骨下动脉、升主动脉，一直送到冠脉开口。 程时咏亲自接手，先做左冠脉。 “造影。” 屏幕上，造影剂注入，左主干、前降支、回旋支，一根一根显影。 血管很光滑，没有任何狭窄，连个斑块都少见。 “左冠脉没问题。” 程时咏退出左导管，换了右冠脉造影管。 右冠脉也很光滑，只是血管本身偏细一点。 程时咏盯着屏幕看了数秒。 “他那天心电图的ST段，抬在II、III、aVF，III导联最明显，供血的是右冠脉，激发先做右边。” 许曼微微点头。 “基线正常。”程时咏看向许曼，“准备乙酰胆碱。” 许曼把稀释好的乙酰胆碱递过去。 激发试验从小剂量开始。 第一针推完，监护没有变化，造影也没有变化。 第二针，还是没有。 “加量。”程时咏缓缓道。 随着第三针的乙酰胆碱被推进右冠脉。 这一次，屏幕上的画面变了！ 右冠脉中段开始变细，像一根被人从外面捏住的水管，显影的血管一点点缩窄。 紧接着，心电监护上，II导联的ST段开始往上抬。 “阳性。”程时咏的声音大了一些，“准备停！” 许曼已经把抽好的硝酸甘油递了过去。 可就在程时咏准备把硝酸甘油通过造影导管推进去的时候，监护仪上的心率突然往下掉。 70，60，50，45…… 屏幕上，一个宽大畸形的波开始出现，接着是第二个、第三个，间隔越来越短。 这是室速的前兆。 程时咏的眉头皱起来。 他把导管往开口里送了送，想把硝酸甘油直接打到右冠脉里。 可导管头端此刻正顶在右冠脉开口，而右冠脉的近端已经痉挛，整条血管处于半闭状态。 造影剂推不进去，硝酸甘油也推不进去。 “老师……”许曼的声音有些发紧。 现在发生了术前最不愿意看到的情况！ …… 控制室里，陆仁一直站在铅玻璃后面。 他能同时看到两块屏幕，一块是造影，一块是监护。 就在程时咏准备再推一次药的瞬间，他看见右冠脉开口处的导管，已经完全嵌进了痉挛的血管里。 压力曲线上，收缩压掉下来，舒张压抬起来，波形变成了心室化的形状。 他的瞳孔猛地一缩。 这个情况，他前世见过。 导管嵌顿，药物进不去，再硬推，只会把痉挛段堵得更死。右 冠脉供血的窦房结和房室结一旦缺血，下一秒就是室颤！ “撤导管！” 陆仁的声音从控制室里传出来，隔着一块铅玻璃，在手术间里格外清楚。 “先撤导管，再推药！” 手术间里，所有人都愣了一下。 进修医生和规培生齐刷刷回头，看着这个不知道从哪冒出来的新面孔。 程时咏的手停在半空。 他回过头，透过铅玻璃看了一眼控制室。 就这一眼，他看见了陆仁脸上的表情。 程时咏做了二十年介入，他几乎是本能地反应过来。 他没有再推药，右手握住导管，往外退了半厘米。 就这半厘米。 导管头离开了痉挛的开口，右冠脉开口处恢复了一丝缝隙。 “推药！”程时咏沉声道。 许曼立刻执行命令，将硝酸甘油顺着导管，精准地灌进右冠脉。 仅仅是几秒钟之后。 屏幕上，那根被捏住的水管，慢慢松开了。 中段的狭窄一段一段打开，显影恢复，血流重新涌了进去。 监护仪上，心率从45爬回50，60，70，那几个畸形的宽大波形没有再出现。 ST段，一点点回落！ 手术间里，没有人说话。 护士的手还按在除颤仪上，技师盯着屏幕，大气不敢出。 程时咏看着造影，确认右冠脉完全恢复，才慢慢把导管退出来，对许曼说：“拔鞘，压迫。” 许曼应了一声，声音有点哑，手心里全是汗。 “刚才那个位置，再晚几秒，就是室颤。”他压低声音，只对许曼一个人说，“陆仁在外面，看得比我们全。” 许曼顺着他的目光，看了一眼控制室里的陆仁，没有说话。 结果很明确。 乙酰胆碱激发试验阳性，右冠脉严重痉挛，这就是老人那天晚上在面馆突发室颤的原因！ …… 病人被推回病房，导管室里的人开始收拾。 程时咏摘下手套，转过身，隔着铅玻璃，看向控制室里的陆仁。 这一次，他的眼神，和之前完全不一样了！ 他朝陆仁招了招手。 陆仁推门进去。 “你刚才怎么看出来的？”程时咏开门见山。 “压力曲线。”陆仁解释道，“导管头嵌进痉挛段之后，波形变成了心室化。药推不进去，再推只会堵得更死。先把导管退出来，让开口有一条缝，药才进得去。” 程时咏盯着他看了几眼：“你在别的地方，上过台？” 陆仁早就想好了说辞：“之前在江城协和实习，去过导管室，碰到过类似的。” 程时咏知道这个答案站不住脚，但是也没有继续追问。 能在台上那种瞬间，从一堆屏幕里一眼看出压力曲线心室化，并且立刻喊出撤导管再推药的顺序。 这不是看过就能做到的！ 他在这个行业干了二十年，见过天才，也见过书呆子。 眼前这个年轻人，如果不是经验丰富的老手，那就是绝顶天才！ “明天开始。”程时咏把铅衣挂好，头也不回地说，“你不用在外面看了。” 陆仁愣了一下。 “跟我上台。”程时咏说完，推门出去了。 控制室里，几个进修医生和规培生你看我，我看你。 他们刚才都听见了那一嗓子。 一个研一新生，入科第二天，在介入台子上，隔着铅玻璃，救了程时咏一个台。 这种事，他们从来没听说过！ …… 中午，陆仁回到医生办公室，找了个角落坐下。 他没有急着去吃饭，而是打开电脑，把今天台上的几个时间点记了下来。第 三针乙酰胆碱的剂量，痉挛出现的位置，压力曲线心室化的时间，以及撤导管和推硝酸甘油的顺序。 记着记着，他停了笔。 他脑子里一直在想一件事。 十二床的右冠脉痉挛，临床上其实不少见，变异型心绞痛的病人，很多人一辈子反复发作。 可真正重到室颤、被人按压着救回来的，他前世一共也没见过几个。 这种极端反应，到底是血管本身的问题，还是病人的神经反射和别人不一样？ 哪些人发作只是胸痛，哪些人发作会直接猝死？ 这个问题，现在的文献里，没有答案。 这个方向，或许可以当成接下来实验的备选之一！