陆仁在电话那头安静了片刻，然后他笑了一下。 “你把她的症状再说一遍，从头说。” 苏晚靠在路边的树上，把手机换到另一只耳朵。 她从头开始说。 五十二岁女性，两周前因头痛恶心走路不稳入院。 头颅CT未见出血及占位。 腰穿脑脊液蛋白略高白细胞正常，MRI第二次见丘脑附近小异常信号，不典型。 抗病毒治疗三天无效，激素治疗五天无效。 目前嗜睡，右侧肢体肌力四级，血氧开始下降。 “她血氧多少？”陆仁问。 “住院的时候是正常的。”苏晚说，“今天早上掉到九十，吸氧之后九十二。” “吸氧之后上不来？” “上不来多少。”苏晚说，“平时九十五六，今天就九十出头。” 陆仁那边顿了顿：“鼻导管？” “鼻导管，三升。” “她有没有心脏病史？” 苏晚愣了一下，不知道陆仁问这话的意义，但还是回答道：“病历上写的是没有，入院的时候常规问的，她说没住过院，没有高血压糖尿病，没有心脏病。” “做过心电图吗？” “做了。”苏晚道，“入院常规做的，窦性心律，没有异常。” “做过心脏彩超吗？” 苏晚张了张嘴：“没有，我们是神外，入院常规只做心电图，不做彩超。” 陆仁思索了片刻。 苏晚听到电话那边有椅子挪动的声音。 “她有没有房颤？”陆仁问，“别光看病历上写的，你自己问过她吗？” “我……”苏晚想了想，“没问过。” “她最近有没有腿肿过？”陆仁又问，“或者小腿疼？” 苏晚皱了皱眉：“我没查过腿。” “D二聚体查了吗？” “D二聚体？”苏晚说，“我们没查过这个。” 陆仁继续道：“她血氧往下掉，吸氧上不来，你有没有想过，她的问题可能不在脑子里？” 苏晚愣住了。 “她头痛，嗜睡，一侧肌力下降，这些症状可以是脑子的问题。”陆仁道，“但她血氧往下掉，这个东西，脑子管不了。” 苏晚皱了皱眉头，她想说什么，但没说出来。 “你听我说。”陆仁说，“她五十二岁女性，两周进行性加重，抗病毒无效，激素无效。你们把脑炎脱髓鞘肿瘤血管炎代谢脑病全排除了，她的血氧还往下掉，你有没有想过，她可能有一个右向左分流？” “右向左分流？”苏晚重复了一遍。 “卵圆孔未闭，或者肺动静脉瘘。”陆仁说，“静脉系统的栓子不经过肺过滤，直接到脑子里。你们做头颅CT看不到，做MRI也看不到典型的梗死灶，栓子很小，散在的，跟大动脉栓塞不一样。” 苏晚的手开始发抖，她突然想到了什么。 “你等一下，陆仁，我要记一下。” “你别急。”陆仁轻声道，“我现在说的不一定对，只是我的思路。你明天到医院，让他们查几个东西。心脏彩超，一定是经食道的那种，发泡实验，下肢静脉超声。” 苏晚快步回到宿舍，推开门，从桌上抓了一支笔，翻出一张纸。 “你说，我在写。” 陆仁在电话那边又重复了一遍。 苏晚写完，把笔放下。 她看着纸上那几行字。 心脏彩超，发泡实验，下肢静脉超声。 这些检查，没有一个是神经外科入院常规做的。 她管这个病人两周了，每天来看她两次，从来没往这方面想过。 她一直觉得这是脑子的问题。 “陆仁。”苏晚突然道。 “嗯？” “谢谢你。” 她说这句话的时候，声音很轻很轻。 “没什么。”陆仁笑了一下，“你别熬太晚，明天还要查房。” “嗯。” “有事打电话。” “好。” 挂了电话，苏晚把手机放在桌上。 她看着那张纸，看了很久。 京都十一月的晚上，她穿着那件灰色的羽绒服，坐在宿舍的椅子上，手里拿着一支笔。 突然，她笑了一下。 近日以来，心里的阴霾，似乎一扫而空了。 …… 第二天早上，科室晨会。 苏晚到得很早。 她把昨天晚上那张纸折了两折，放在白大褂口袋里。 她一夜没睡好。 说不上紧张，就是脑子停不下来。 她躺在床上，把陆仁说的话翻来覆去想了好几遍。 右向左分流、卵圆孔未闭、肺动静脉瘘，这些词她以前在课本上学过，但从来没在临床上用过。 七点半，科室的人到齐了。 神外教授坐在主位，上级主治医生翻着病历。 “自身免疫性脑炎抗体全套结果出来了。”主治医生说，“全部阴性。” 会议室里安静了下来。 “寡克隆区带呢？”神外教授又道。 “阴性。”主治医生说，“IgG指数正常。” 神外教授眉头紧皱：“也就是说，病毒性脑炎排除，脱髓鞘排除，自身免疫性脑炎排除，肿瘤不支持，血管炎排除，代谢性脑病排除。” “对。”主治医生点点头。 会议室里又鸦雀无声。 苏晚坐在角落，手放在口袋里，攥着那张纸。 “那现在怎么办？”组里年轻的住院医问了一句，“病人今天早上血氧还是九十二，嗜睡，叫她半天才应，右侧肌力四级，跟昨天差不多。” “要不要请心内科会诊？”另一个医生说，“我昨天晚上想了一下，她这个血氧……” “请了。”主治医生说，“心内科昨天下午来看过了，说心脏听诊没杂音，心电图正常，不考虑心源性问题。” “那呼吸科呢？” “呼吸科也来看过了。”主治医生说，“胸部CT正常，不像是肺的问题。” 苏晚听到这里，深吸了一口气。 她站起来，所有人都看向她。 “教授，我有一个想法。” 神外教授挑了挑眉，看向苏晚：“你说。” 苏晚把口袋里的纸掏出来，放在桌上。 “我们做了三次讨论，把能想到的神经系统疾病都排除了，但患者还在加重。” “所以呢？”神外教授道。 “所以我觉得……”苏晚说，“我们可能要查的东西，不在我们科。” 会议室里，所有人的目光都不约而同地看向苏晚。 “你的意思是？”教授语气中带着明显的疑问。 “会不会是右向左分流。”苏晚说。 会议室里安静了片刻，上级的主治医生先反应过来。 “你的意思是，右向左分流？”他皱了皱眉，“卵圆孔未闭？” “对。”苏晚点点头，“或者肺动静脉瘘，静脉系统的栓子不经过肺过滤，直接到脑，头颅CT看不到典型梗死灶，因为栓子小，散在的，跟大动脉栓塞不一样。” “等等。”一个住院医摆了摆手，“这是心内科的事吧？我们神外……” “我知道是心内科的事。”苏晚说，“但我们现在什么都排除了，没东西可查了，她的血氧往下掉，吸氧上不来，这个东西脑子管不了。” 教授没说话，他看着苏晚，等她继续说。 “我建议查几个东西。”苏晚说，“经食道心脏彩超，加发泡实验，下肢深静脉超声。” “发泡实验是什么？”年轻的住院医问。 “就是在超声下打激活的生理盐水，看有没有气泡从右心到左心。”苏晚说，“如果有，说明有右向左分流。” 主治医生皱着眉：“苏医生，你这个思路挺新的。但你想过没有，她五十二岁，心脏听诊正常，心电图正常，心内科昨天来看过了，说不考虑心源性。” “心内科只听了诊，做了心电图。”苏晚说，“他们没做经食道彩超，也没做发泡实验。” 主治医生眉头微蹙，但是没找到反驳的理由。 会议室里另一个医生翻了翻病历。 “经食道彩超要插管的，病人现在嗜睡，配合得了吗？” “可以麻醉下做。”苏晚说，“或者先做经胸的，加做发泡。” 教授没有立刻回话，而是想了一会儿，才缓缓道。 “反正我们现在也没别的路子了。” “苏医生，你今天就联系心内科，让他们做经食道彩超和发泡实验，下肢超声今天也做了。” “好。”苏晚说。 “但是。”教授看着她，“如果查出来什么都没有，我们就得考虑别的了。” “我知道。”苏晚说。 她回到医生办公室，拿起电话，拨了心内科的会诊电话。 窗外的天阴着，像是要下雪了。 ……