陆仁点点头：“嗯，我知道。” “不做那个什么跑步的检查。” 陆仁明白他说的是运动平板试验，“知道。” “也别让我再戴二十四小时心电图，戴过两次了，什么都没有。” “好。” 年轻男人大概没想到他答应得这么快，准备好的几句话一下没了用处。 他靠到椅背上，仔细打量了陆仁一下，随后道：“那你问吧。” 陆仁没有马上拿笔，而是问道：“怎么称呼？” “许卓。” “二十四岁？” “嗯。” 陆仁点点头，继续道：“你第一次晕倒是什么时候？” 许卓皱着眉想了一会儿，“应该是在大三的时候，差不多三年前。” “你当时在做什么？运动还是休息？” “打球。” “打了多久？” “二十多分钟吧。” 陆仁在纸上记录了下来，“你在晕倒之前有没有哪里不舒服？” 许卓没有犹豫，开口便道：“每次晕倒之前，我都会感觉到心跳有些快。” “运动以后心跳都会快，和平时有什么不同？” 许卓抬手按了一下胸口，想了想：“心跳很乱，像在里面乱撞，咚咚咚的，几下快，几下又像停了，我刚想蹲下来，人就没知觉了。” 陆仁继续记录下来：“你在倒地以后多久醒？” “旁边有人的话，他们每次都说到一分钟。” “醒来以后头痛吗？有没有很长时间不知道自己在哪儿？” “没有，刚醒时有点蒙，很快就好了。” “舌头咬破过吗？” “没有。” “大小便失禁呢？” 随着陆仁的询问深入，许卓脸色有些难看，“也没有，这些问题别人问过很多遍。” 陆仁正色道：“我还得再确认一次。” 许卓皱眉：“你们每家医院问的都一样。” 陆仁点了点头，“正因为结果一直没出来，所以这一次要把细节重新对一遍。” 许卓停顿了片刻，没说话，只是静静看着眼前的陆仁。 …… 直播间里，有观众已经开始讨论了。 【患者火气有点大。】 【跑五家医院还没查出来，换谁都烦！】 【第一次是运动中晕厥，得小心吧？】 【也可能是运动过量。】 【别急着猜，后面还有几次。】 观察室里，严国华低头在纸上写下“运动中”三个字。 何川问：“严主任，这个细节重要吗？” “重要。”严国华点点头，“运动后停下来发生晕厥，和运动过程中突然倒下，意义不完全一样，陆仁已经开始分了。” 何川点点头：“看来医学没想象中的那么简单，之后还要靠严主任给我们多做一些科普了。” …… 直播间的画面继续切回到诊室中。 诊室里，陆仁继续问道：“后来一共晕过几次？” “六次。” “每一次都在运动？” “也不是。” “第二次呢？” “赶公交车，跑了一段，上车以后站着，没两分钟就倒了。” “第三次呢？” “和人吵架。” 许卓说到这里，语气慢了些，“那次没跑。我和同学吵得挺凶，心跳又开始乱，然后就晕了。” “第四次？” “搬家，抬了几个箱子。” “第五次是在什么时候？” “去年冬天。” 许卓停顿几秒，“有人从后面吓我，我当时心口猛地跳了几下，眼前一黑，扶着墙蹲下去了，那次没有完全晕。” “最近一次呢？” “半年前，爬楼。” …… 陆仁眯起眼睛，心里开始盘算着他的这六次发作。 六次发作，运动、争吵、惊吓…… 所有的发作，其实都有一个共同点。 陆仁又道：“你有没有在长时间站立，排队或者很闷的地方发作过？” “没有。” “起床太快的时候呢？” “偶尔头晕，不会晕倒。” “发作前会恶心、出冷汗或者眼前慢慢变黑吗？” “不会，大多数时候就是心跳乱，然后人没了。” “发作之前有没有胸痛呢？” “没有。” “平时有没有心悸？” “偶尔。” “安静坐着的时候，心悸会不会发作？” “很少，心脏顶多跳几下。” 陆仁的笔停了一下。 反射性晕厥常见，可许卓的发作特点不太像。 没有长时间站立等诱因，也没有明显的恶心、出汗和面色发白等前兆。 多数发作由运动或情绪刺激引起，意识丧失突然，恢复又快。 这类病史必须先警惕心源性晕厥。 问题在于，许卓做过两次动态心电图和心脏超声，都没有发现异常。 陆仁想了想，继续道：“戴动态心电图那两天，你运动了吗？” “没有。” “为什么？” 许卓撇了撇嘴角：“医生让我正常活动，可身上挂着东西，我怎么打球？再说，我怕又晕。” “有没有爬楼或者跑步？” “都没有，请了两天假，在家里躺着。” “那两天有过心悸吗？” “没有。” 陆仁在动态心电图后面画了一个红叉叉。 检查正常，只能说明监测期间没有捕捉到异常。 患者刻意减少活动，诱因没有出现，这份结果的排除价值自然有限！ 许卓看着他写字，脸上的不耐烦又回来了一些，“我就知道你们还得让我重新戴。” 陆仁摇摇头：“我目前没提这个要求。” “下一步不就该提了吗？前面几个医生都是这样。”许卓皱眉道，“心电图正常，就让我戴一天，一天正常，又让我戴两天，戴完还是正常，再说可能是心理问题。” 听到心理问题，陆仁挑了挑眉：“那你觉得自己有心理问题吗？” “没有。” “因为这个结果生气过吗？” “当然。” “生气时出现过心悸？” 许卓愣了一下，“有。” “很明显？” “有时候挺明显。” 陆仁抬头看着他，“你刚才说第三次晕厥发生在争吵以后，那次到医院做心电图了吗？” “做了，正常。” “从晕倒到做心电图隔了多久？” “两个多小时吧。” “救护车上做过吗？” “好像做过。” “报告还在吗？” “资料都交给节目组了。” 第一轮问诊还没有结束，陆仁暂时拿不到完整检查报告。 按照节目组的规则，他必须先写出初步的诊断方向。 他放下笔，继续道：“家里有人晕倒过吗？” “没有。” “有没有人年纪很轻就突然去世？” 许卓没有马上回答，脸上的神色愈发的不耐烦：“我爸妈都在。” “兄弟姐妹呢？” “我有个哥哥，小时候没了。” 陆仁的目光微微一动，“多大？” “十七。” “你知道是什么原因？” “溺水。” “在哪儿溺水？” “水库。” “他会游泳吗？” 许卓皱起眉，“会，他水性比我好，还是学校游泳队的。” 陆仁连忙追问道：“当时有人看见经过吗？” 许卓想了想，便道：“和几个同学一起去的，听说刚下水没多久，他突然扑了几下，人就沉下去了，救上来以后没抢救过来。” “有没有做过尸检？” “没有，那时候家里都乱了，谁会想这个。”许卓说到这里，脸色沉下来，“你问我哥哥干什么？他是淹死的，和我晕倒有什么关系？” 陆仁摇摇头：“现在还不能确定有关系，我需要知道家族里有没有年轻人突然失去意识，或者在运动时去世。” 许卓皱眉大声道：“我哥那是意外。” “有可能。” “什么叫有可能？” “意思是，我现在没有证据否定当时的结论，也不能在不了解经过的情况下完全忽略。” 许卓盯着陆仁，久久没有说话。 …… 观察室。 苏糖好奇地看向一旁的严国华：“严主任，溺水也可能和心脏有关吗？” 严国华点点头，回答道：“有些心律失常会在运动或受到刺激时发作，患者在水中突然失去意识，最后表现出来就是溺水，现在还没有证据说明他哥哥也是同一种情况，但这个家族史必须重视。” 弹幕刷得慢了些。 【我开始有点害怕了。】 【哥哥十七岁，弟弟二十一岁开始晕。】 【普通心电图为什么一直正常？】 【有些心律失常平时不发作吧。】 【陆仁好像已经想到什么了。】 【先别神化，他还没看检查！】 诊室内，陆仁完成了剩余病史的询问。 许卓没有高血压和糖尿病，也没有服用可能引起心律异常的药物。 他平时不抽烟，酒喝得不多。 几次晕厥后，他已经停止打球，工作也换成了坐办公室。 近半年没有完全晕倒，很大程度上可能与活动减少有关。 陆仁又做了基础查体。 血压正常，卧位和站立后的变化不明显。 心率七十多次，节律整齐。 心脏听诊没有听到明显杂音，神经系统基础查体也未发现阳性体征。 一切都很正常！ 陆仁却是没有半点儿放松，因为他正常得和前世那名患者几乎一样。 …… 第一轮时间结束后，工作人员送进一张初步诊断的判断表。 陆仁思考了半晌，然后在“初步诊断方向”一栏写下： 首先考虑心源性晕厥，重点排查运动或情绪诱发的恶性室性心律失常。 其次，反射性晕厥、癫痫及其他原因仍需鉴别。 检查选择一栏，他没有直接写一长串的项目。 第一项，调取既往所有心电图原图，尤其是发作后最早记录。 第二项，持续心电监护。 第三项，在上级医师和复苏条件完备的情况下评估运动负荷试验的必要性。 最后一项，他写了家族史复核。 表格交出去后，许卓瞥了一眼，“你考虑还是心脏的问题？” 陆仁点点头：“目前心源性原因的风险最高。” “可我已经查过了，大部分心脏的检查都查过了。” “你以前做的大部分检查是在没有症状时完成的。” “没症状时查不出来，难道非得等我晕了再查？” “有些问题确实需要在诱因出现时才能被捕捉，不过检查怎么做，必须先保证安全。” 许卓摇头，“我不跑，我怕晕，更怕晕了，你们又没检查出来，我就白白晕了。” 陆仁淡淡道：“今天没人要求你跑。” 许卓继续道：“我也不住院。” “嗯，放心，先不让你住院，我先看旧资料。” …… 节目组很快将患者既往报告送了进来。 厚厚一叠，难怪预告里的纸袋比其他人的更厚。 五家医院的资料混在一起，有些装在透明文件夹里，有些只是复印件。 时间顺序已经由工作人员重新整理，原始图像却需要陆仁自己看。 头颅CT和脑电图没有明显异常。 心脏彩超提示结构和功能基本正常。 多次静息心电图的心率和间期也没有发现明确问题。 两份动态心电图记录中，室性早搏数量都很少，更没有持续性心律失常。 若只看报告，确实很容易走向血管迷走性晕厥或心理因素。 不过，有前世的前车之鉴，陆仁没有停在报告结论上。 他一张张查看心电图原图。 第一家医院的图很清楚，没有异常。 第二家同样如此。 第三家医院留下了救护车转运时的心电图，只记录了不到一分钟。 报告上写着窦性心动过速，伴少量室性早搏，考虑患者活动及紧张相关。 陆仁把图抽出来，放到桌面上。 心率接近一百二十次。 前半段确实是窦性心动过速，中间夹着两个室性早搏。 两个早搏的形态不完全相同，方向也有差别。 记录时间是在患者第三次晕厥后十几分钟，比医院里的心电图早了近两个小时。 单独两个早搏说明不了太多，也可能受到电极和体位影响。 可它至少证明一件事。 在情绪诱发的晕厥之后，患者确实出现过室性心律异常。 陆仁将这张图放到一旁，又拿起下一份资料。 那是一张运动试验申请单。 项目没有完成，后面用笔写着“患者拒绝”，申请时间在一年前。 接诊医生显然也怀疑过运动相关心律失常，只是许卓当时已经经历多轮检查，不愿再配合。 陆仁抬头看向许卓：“这一份运动试验，为什么没做？” 许卓看了一眼：“我问医生，跑的时候晕了怎么办，他说旁边有抢救设备。” “然后呢？” “都随时准备抢救，然后我就更不敢做了。” “医生有没有向你解释为什么建议做？” “说我几次都是运动以后晕，想看看运动时心电图变化。” “这个思路有依据。” 许卓脸色变了，“说来说去，你还是想让我跑。” 陆仁摇摇头：“我需要先判断风险，再决定是否适合做，以你现在的情况，不能在准备不足时随便运动。” “那你说半天，不还是没有答案？” “目前有一个需要优先排除的方向。” “什么？” 陆仁缓缓说道：“一种平时心电图可能正常，在运动或情绪激动时出现严重心律失常的疾病。” 只不过现有证据仍不够。 仅凭运动和情绪诱发的晕厥、年轻亲属溺亡以及两个形态不同的室性早搏，可以高度警惕某类遗传性心律失常，却不能直接下结论。 许卓盯着他，第一次对这次问诊有了一丝好奇：“严重到什么程度？” “可能引起晕厥，也可能造成心搏骤停。” 诊室里，彻底安静下来。 走廊外有人推着车经过，轮子压过门口的接缝，发出轻轻一声。 摄像机仍对着两个人，镜头上方的红灯没有变化。 许卓的脸色一点点沉下去，“前面也有人吓过我。” 陆仁语气依旧平静：“我没有想吓你。” “每家医院都说可能有危险，让我检查、住院，最后什么都没有。钱花了，工作请假了，家里人天天看着我，连楼都不让我爬。”许卓的声音越来越高，“现在上个节目，又告诉我会心脏停掉，你们是不是非得给我找个病？” 陆仁道：“我希望最后排除这个方向。” “排除就得做检查，对吧？” “对。” “那不用谈了。” 许卓站起身，伸手去拿椅背上的外套。 几乎在同一时间，桌边的监护仪响了一声。 陆仁立刻转过头。 节目组为了保障患者安全，在第二轮资料分析开始后接入了基础心电监护。 许卓起初不愿意，听说只是贴几片电极，不需要抽血，也不限制活动，才勉强同意。 此前二十多分钟，屏幕上一直是规则的窦性心律。 现在，心率已经从七十多次升到一百零五次。 许卓还在说话，情绪愈发的激动，“我就知道不该来，你们拍够了吧？我现在能走了吗？” 监护仪又响了一声。 一枚宽大的室性早搏出现在屏幕上。 接着是第二枚！ 最关键的是，两枚早搏的方向不同，形态不同！ 陆仁立即站起来，连忙道：“先坐下！” 许卓连连摇头，作势要往外走：“我不坐。” “许卓，别动！” 陆仁的语气已经变了。 隔壁观察间里，方明也看见了监护变化，伸手按住桌上的通话键，“暂停考核，医疗人员准备进入。” 许卓刚走出一步，手忽然按住胸口，“又来了……” “什么感觉？” “心跳……乱。” 监护仪的报警声陡然加快。 屏幕上，原本整齐的波形被连续出现的室性早搏打断。 一个向上，一个向下，方向交替变化。 心率从一百零五迅速升到一百四十，又冲过一百六十！ 陆仁绕过桌子，一把扶住许卓的手臂，“坐下，别走。” 许卓的脸上没了刚才的怒气，嘴唇开始发白：“我头晕……” 诊室门在这一刻被推开。 方明带着急诊科徐弘毅等急救人员冲了进来。 直播画面按照安全规定立刻切走，只留下观察室和门外的固定镜头。 严国华摘下耳机。 “患者出现心律异常，节目已经暂停该诊室直播。医院医疗团队正在处理。” 弹幕几乎停不下来。 【刚才那个心电图怎么了？】 【患者是不是要晕了？】 【陆仁看到第二个早搏就站起来了。】 【为什么一生气就发作？不会真是他说的那种病吧？】 诊室内，报警声仍在继续。 许卓身体一软，陆仁和徐弘毅同时托住他，将人放回检查床。 护士迅速接上除颤监护，另一人推来抢救车。 屏幕上的宽大波形一组接着一组。 方向交替，快得让人心里发紧！ 陆仁看着那段节律，脑海里前世那张运动试验心电图一下变得清楚。 同样的发作诱因。 同样正常的静息心电图。 同样在心率升高后出现的室性早搏！ 还有那种很少见，却让他记了许多年的波形。 徐弘毅的声音从身旁传来。 “陆仁，判断心律。” 陆仁盯着监护仪，开口时没有犹豫，“双向性室性心动过速！” 话音落下，许卓的意识开始模糊。 而那份一直藏在六次晕厥之后的答案，也终于在镜头关闭前，露出了第一道真正的证据！