陈越继续往下看。 一部分手掌侧面的皮肤也没有保存的价值了。 后方有一段组织受损，但是还存在血液供应情况。 骨折端比较紊乱，但是经过短缩固定之后可以形成一定的长度。 神经损伤比较严重，但是并不是所有的干段都会消退。 这并不是可以让人手完全恢复到原来状态的一台手术。 但是可以给病人留下一些有用的感觉、支持和生活意义的手。 陈越突然抬头。 “顾主任，还有希望。” 抢救室内的人们纷纷向他投来目光，但是陈越迅速地把cta图像切换到了另一个视角。 “主要血管断了没有关系，但是在深部还有个小动脉可以利用部分，并且伴行静脉也有一个部分。” “按照一般的远端显影来看的话，是会更倾向截肢的。” “但是如果把它们当作桥梁目的，再加上血管移植、游离皮瓣覆盖的话，可以重建出最基本程度的血液供应。” 血管外科主任皱着眉头。 “你想做血管搭桥？” 陈越点了点头。 “不能只建一座桥，要分步来。” “第一，进行彻底清理，把明显的坏死以及严重被污染的组织都剔除掉。” “第二，用临时外固定或者短截固定来保证长度和轴线稳定。” “第三，血管外科对近端可用血管进行评价，并用大隐静脉做一段移植物来搭建动脉供血途径。” “第四，静脉回流也要同时处理好，不然即使远端变红，也很快就会出现水肿、淤血的情况。” “最后一步软组织缺损不能强行牵拉皮肤，要用游离皮瓣或带血管皮瓣来覆盖，先保命后保功能。” 骨科主任直接问。 “神经呢？” 陈越看向伤肢。 “神经不能是首要考虑因素，该手术主要是为了保证患者的生命安全与防止感染扩散，然后是血运和组织覆盖问题，最后才轮到神经恢复及功能重建。” “如果干段条件许可的话就可以打上标签进行一期处置。” “如果污染、损伤比较严重的话，就要先把残端保护好，在第二阶段再进行修复。” 说完之后，抢救室内安静了几秒钟。 血管外科主任说。 “你知道你说的是什么嘛？” “这并不是一条肌肉纤维断裂，而是毁损肢体。” “不到1%的机会，也有可能是把截肢的时间往后推。” 骨科主任也补充道。 “并且病人要承受第二次伤害，医院也会面临很大的压力。” 陈越没有回避。 “我明白，因此要先跟家属说明清楚。” “成功并不是完全恢复到正常的状态，成功最起码的目标就是保全有血液供应、有皮肤覆盖、可以承受一定感染风险的残肢或者部分手的功能。” “在手术过程中如果发现肌肉有广泛的坏死、血管不能吻合、远端组织没有复苏反应的时候，就要马上改为截肢。” 顾承洲看着陈越，他没有立刻支持，也没有否定。 他知道陈越不是冲动，这套判断里有边界，有停止条件，有替代方案。 这才是他把陈越叫来的原因。 “画出来。” 顾承洲把影像工作站让开。 陈越站到屏幕前，用电子笔在CTA和X光图上标出几个点。 近端可用血管位置，疑似深层残存小动脉位置。 可能的静脉回流通道，需要清除的污染坏死区。 陈越没有把所有步骤说得过满，但每一段后面都写了条件。 骨科主任越看越沉默。 血管外科主任的态度也变了。 他本来以为陈越只是年轻气盛，想拿一个极限病例证明自己。 但是这张方案图不是蛮干，它把保肢和放弃都放在同一张图里。 保，是有条件地保。 放，也是及时地放。 顾承洲当即根据陈越的提醒确定了手术团队。 血管外科主任看向顾承洲。 “这个方案理论上能做，但是难度很大啊。” 骨科主任也点头。 “关键是家属能不能接受，还有，术中谁来总控？” 顾承洲没有马上回答。 这台手术需要一个总控。 不是谁技术最强就行，必须有人能在保肢、截肢、继续、停止之间做判断。 就在这时，抢救室门外传来家属的哭喊。 “医生，求求你们，他是家里的顶梁柱。” “没了手，他以后怎么活啊。” 这句话穿过门缝，落在抢救室里。 但是医生不能只被这句话推动，同情也不能代替方案。 陈越看向顾承洲。 “顾老师，可以给家属两个方案。” “第一，按常规截肢，风险相对可控，后续恢复路径明确。” “第二，尝试保肢，但是要签分阶段治疗同意。” “术中如果达到停止条件，立即截肢，不能让家属以为我们一定能保住。” 顾承洲点头。 “这才是能谈的方案。” 他转身看向几位主任。 “我建议召开院内紧急MDT，骨科、血管外科、手外、显微外科、麻醉、ICU、输血科都到场。” “十分钟内定方案。” 血管外科主任没有反对。 “我叫人准备显微器械和血管移植材料。” 骨科主任也立刻拿起电话。 “我通知手术室开创伤手术间，外固定架准备两套。” 顾承洲看向陈越。 “你跟我去和家属谈。” 陈越点头，但是他走到门口时，又回头看了一眼伤肢。 神级视野里，那条残存的小动脉还在。 微弱，但是仍然存在。 这不是胜利，只是一个机会。 而急诊医生要做的，就是在机会还没有消失前，把所有能做的事排成正确顺序。 门被打开，家属立刻围了上来。 顾承洲先开口，把病情、风险和两个方案说清楚。 陈越站在旁边没有插话，直到患者妻子问了一句。 “医生，是不是只要试了，就能保住？” 陈越这才开口。 “不能保证，我们只能保证能保的时候我们尽力保。” “该放弃的时候，我们不会拖到危及患者生命。” 患者妻子捂住嘴，眼泪一直掉。 陈越说的不是漂亮话，是医生能给出的边界。 几分钟后，家属签下紧急手术和分阶段治疗同意。 手术室电话也打了回来，创伤手术间已经准备。 顾承洲转身。 “走，这次不是一只手的问题，这是急诊外科流程能不能打硬仗的问题。” 陈越跟在他身后，拿起手术帽。 虽然前面的难度很大，但是他已经把所有步骤在脑中排好。 停止条件也随时摆在台面上。 新的战场不在饭桌，也不在论坛。 而是在手术灯下。